[東大セミナー 久喜校] お問い合せフォーム

入会に関するご相談等でご活用ください。
メールを確認次第、折り返しご連絡を差し上げます。1~2日を目処にお返事を差し上げておりますが、お急ぎの場合はお電話(0480-21-5641)にてお問い合わせくださいませ。よろしくお願い申し上げます。

 

■項目 ※必須
入会希望相談質問その他

 

■お名前(漢字)※必須
 例:久喜 太郎

■お名前(フリガナ)※必須
 例:クキ タロウ

■学校名
 例:◯◯中学校

■学年 ※必須

■メールアドレス(半角英数字)※必須
 例:XXX@XXX.com

※PCからメールが受信できるアドレスをご記入ください(確認メールが届かない恐れがございます)。

■郵便番号
 例:346-0003

■住所
 例:埼玉県久喜市中央2-1-85

■お電話番号(半角数字)※必須
 例:0480-23-4715

■題名 ※必須
 例:XXについての相談

■お問い合わせ内容 ※必須

  

※送信前に、もう一度メールアドレスをご確認ください。
※送信後、ご入力いただいたアドレス宛にご入力内容の確認メールが自動送信されます。